工作任务

工作目标

备注

一、保障措施

制度建设

1、制定舞钢市慢性病综合防控工作规划和工作计划，并组织落实。

2、制定本单位慢性病年度工作计划及相关的工作制度，并组织落实。

经费保障

1、疾控机构慢性病防控经费达到业务总经费的10%及以上。

2、慢性病防控经费专款专用，可查实。

 队伍建设

1、设有独立慢性病科且人员达到3 人及以上。

2、成立专家技术组，负责防控工作的技术督导和考核评估。

3、对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年达到4 次及以上。

4、接受省、市疾控机构技术指导和培训每年达到2 次及以上。。

二、社区诊断

1、从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。

2、完成社区诊断报告。报告包括：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况，当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。

三、监测

 死因监测  

1、县级及以上医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。

2、不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下。

3、至少每年开展1 次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。

4、每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

慢性病及危险因素监测
 

1、每年完成1 次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。

2、每3 年完成1 次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。

3、撰写监测报告，报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

肿瘤登记

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6 和0.8 之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内

2、每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息

心脑血管  事件报告

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率。

2、每年度开展监测综合分析，出具报告。报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

四、健康教育和健康促进

媒体
宣传

1、结合舞钢市实际情况制定媒体传播计划。

2、在舞钢市主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置宣传专栏，定期传播防治知识和技能。

3、每半年在电视台宣传达到1 次及以上。

4、每年在公共场所设置2 块及以上户外广告牌。

宣传资料

技术支持

1、每年提供印刷资料和宣传栏模板分别达到8 种及以上。

2、每年提供6 次及以上公众健康咨询活动核心信息，每次核心信息覆盖不同内容。

3、每年提供3 种及以上音像资料模板。

4、每年提供8 次及以上健康知识讲座的核心信息及参考教案。

社区宣传

1、组织开舞钢市大型健康教育和健康促进活动，  并督导落实。

宣传日

活动

组织各级医疗机构开展健康宣传日活动，举办特定主体的健康教育宣传和公众咨询活动，发放健康教育宣传资料、开展义诊等，每年不少于3次，每场活动不少于300人。

五、全民健康生活方式行动

烟草控制

有本单位的烟草控制领导组织、制度、措施，有督导落实；督导评估各级医疗机构烟草控制工作。

 示范创建

根据全民健康生活方式行动方案，制定示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅等示范创建工作方案，并协同相关单位进行技术督导评估和考核验收，每年完成各类示范创建不少于2 家。

附件2：

委直医疗机构、企业医院慢性病综合防控工作任务一览表

工作任务

工作目标

备注

一、保障措施

制度建设

制定本单位慢性病年度工作计划及相关的工作制度，并组织落实。

           队伍建设

1、设有专、兼职慢性病综合防控工作负责人1名

2、协助疾控部门成立专家技术指导组，有相关工作记录。

3、对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年达到4 次及以上。

二、社区诊断

配合疾控中心开展社区诊断工作。

三、监测

 死因监测  

1、县级及以上医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。

2、不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下。

3、每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

慢性病及

危险因素监测

1、每年完成1 次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。

2、每3 年完成1 次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。

3、撰写监测报告，报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

肿瘤登记

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6 和0.8 之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。

2、每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息。

心脑血管事件报告

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率。

2、每年度开展监测综合分析，出具报告。报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

四、健康教育

和健康促进

1、宣传栏。医院內设置健康教育宣传栏2块及以上，至少每2月更换一次内容，慢性病防控知识宣传达75%以上。

2、资料架。在门诊合适处设置健康教育资料架，陈列健康教育处方、健康教育单页、折页等健康教育材料。

3、电化教育。充分利用LED屏、楼宇电视屏等资源，播防健康理念倡导语和健康知识，传播健康理论、知识与技能。

4、健康讲座。结合各类卫生宣传日，开展健康讲座、义诊或健康咨询活动。

五、全民健康生活方式行动

烟草控制

有烟草控制领导组织、制度、措施，有督导落实；对患者和家属开展控烟宣传；设有戒烟门诊、戒烟咨询电话。

六、高危人群发现

和干预

1、35 岁以上首诊测血压率达到95%及以上。

2、医院內设有健康自助监测点，可检测身高、体重、腰围、血压、血糖。

3、建立慢性病的分级诊疗制度。

工作任务

工作目标

备注

一、保障措施

制度建设

制定本单位慢性病年度工作计划及相关的工作制度，并组织落实。

           队伍建设

1、设有专、兼职慢性病综合防控工作负责人1名

2、接受市疾控中心技术指导和培训每年达到4 次及以上。

3、接受二级医疗机构技术指导和培训每年达到4 次及以上。

4、指导和管理社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控工作。

二、社区诊断

配合疾控中心开展社区诊断工作。

三、监测

 死因监测  

1、县级及以上医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。

2、不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下。

3、至少每年开展1 次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。

4、每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

慢性病及危险因素监测

1、每年完成1 次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。

2、每3 年完成1 次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。

3、撰写监测报告，报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

肿瘤登记

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6 和0.8 之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。

2、每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息。

心脑血管

事件报告

1、辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率。

2、每年度开展监测综合分析，出具报告。报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。

四、健康教育和健康促进

宣传资料

技术支持

1、 每年接受疾控中心印刷资料和宣传栏模板分别达到8 种及以上。

2、 每年接受疾控中心6 次及以上公众健康咨询活动核心信息，每次核心信息覆盖不同内容。

3、 每年接受疾控中心3 种及以上音像资料模板。

4、 每年接受疾控中心8 次及以上健康知识讲座的核心信息及参考教案。

社区宣传

1、健康教育活动室和宣传栏。每个社区设置一个健康教育活动室，活动室内可为居民提供慢性病防控的相关知识；每个社区和医院设置健康教育宣传栏1块及以上，至少每2月更换一次内容，慢性病防控知识宣传达75%以上。

2、资料架。在门诊合适处设置健康教育资料架，陈列健康教育处方、健康教育单页、折页等健康教育材料。

3、电化教育。充分利用LED屏、楼宇电视屏等资源，播防健康理念倡导语和健康知识，传播健康理论、知识与技能。社区卫生服务中心及乡镇卫生院每周播放宣传视频不少于3次。

4、健康讲座。健康讲座以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题，每年达到12次及以上，每次不少于50人。

宣传日  活动

4、利用各种健康宣传日开展特定主体的健康教育宣传和公众咨询活动，发放健康教育宣传资料、开展义诊等，每年不少于3次，每场活动不少于300人。

五、全民健康生活方式行动

烟草控制

有烟草控制领导组织、制度、措施，有督导落实；对患者和家属开展控烟宣传；设有戒烟门诊、戒烟咨询电话。

六、高危人群发现    和干预

高危人群发现

1、35 岁以上首诊测血压率达到95%及以上。

2、医院和各社区设有健康自助监测点，可检测身高、体重、腰围、血压、血糖，且数量每年递增。

3、开展重点人群的体检工作。如每年为60岁以上人群和育龄妇女进行体检等。

高危人群干预

1、建立慢性病的分级诊疗制度。

2、人群健康指标知晓率调查。高危人群标准知晓率达30%及以上；人群体重知晓率达70%及以上；人群腰围知晓率达70%及以上；人群血压知晓率达70%及以上；人群血糖知晓率达30%及以上。

七、患者管理

基本公共卫生服务均等化

（1）高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上。糖尿病登记率达到60%及以上。

（2）高血压患者规范化管理率达到50%及以上。糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。

（3）高血压患者血压控制率达到30%及以上。糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。

4）利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。

患者自我管理

建立患者自我管理小组，社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上，且逐年递增。

中医药特色优势的发挥

在社区服务中心和乡镇卫生院建有中医综合服务区，有中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中发挥优势作用的相关记录。