省级卫生行政部门下发补充文书
补充文书
提供证据材料通知书
编号：
：
本机关正在办理 一案，依照《行政处罚法》第三十七条第一款、《卫生行政处罚程序》（卫生部第53号令）第十七条第一款的规定，向你（单位）调取下列证据：
1、 ；
2、 ；
3、 。
请自收到本通知书之日起 日内向我机关提交证据材料。证据应当是原件、原物，提交原件、原物确有困难的，提供人应在复制品、照片等物件上签章或签名，并注明“经核对与原件（物）一致”字样或文字说明。
毁灭证据或者伪造证据、隐匿证据的，将承担相应法律责任。当事人无故逾期不提供证据的，视为放弃举证权利。
联 系 人： 联系电话：
联系地址：
当事人签字： 卫生监督员签字： 、
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二份，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
‎送达地址确认书
当事人 | 姓名（名称） |
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送达地址 |
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联系电话 |
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告 知 事 项 | 根据《行政处罚法》、《卫生行政处罚程序》，并参照《民事诉讼法》《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》等规定，告知如下： 一、受送达人应当向本机关提供准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人委托代理人的，代理人确认的送达地址视为当事人的送达地址。 二、当事人在送达地址确认书中确认的送达地址适用于案件调查取证、处罚事先告知、听证通知、处罚决定、执行与结案等办理过程。当事人变更送达地址的，应及时书面告知本机关。当事人未及时告知的，以其确认的地址为送达地址。 三、因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址变更未及时告知本机关、受送达人拒绝签收，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，受送达人应承担相应的法律责任。（直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。） | |
代理人 | 姓名（名称） |
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送达地址 |
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联系电话 |
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对以上送达地址的确认 | 我已经阅读并了解送达地址确认书的告知事项及相关法律规定，保证上述送达地址准确、有效，并愿意承担相应的法律后果。 （受送达人在横线处抄写以上内容）
受送达人或委托代理人（签名或盖章）： 年 月 日 | |
备注 |
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授权委托书（法人或其他组织）
卫生健康委员会：
委托人现授权委托 （身份证号： 、单位/职务： ）代理我单位办理 案件（以下称本案），就本案的调查和处理行使以下授权委托权限：
1、接受本案的调查；
2、就本案进行陈述和申辩；
3、依法提出申请听证、参加本案的听证；
4、接收本案的有关通知、告知，签收关于本案的执法文书；
5、代表我和我单位就本案相关事宜作出承认或放弃的表示，或提出要求。
授权委托期限包含本案的调查取证、处罚决定以及执行与结案等过程。
附：1、委托人身份证明文件（法人证书或营业执照）
2、法定代表人（负责人）身份证复印件
3、被委托代理人身份证复印件
被委托人：签名或签章
年 月 日 | 委托人：单位名称并盖章 法定代表人（负责人）：签名或签章 年 月 日 |
授权委托书（自然人）
卫生健康委员会：
委托人现授权委托 （身份证号： 、职务： ）代理我办理 案件（以下称本案），就本案的调查和处理行使以下授权委托权限：
1、接受本案的调查；
2、就本案进行陈述和申辩；
3、依法提出申请听证、参加本案的听证；
4、接收有关本案的有关通知、告知，签收关于本案的执法文书；
5、代表我就本案相关事宜作出承认或放弃的表示，或提出要求。
授权委托期限包含本案的调查取证、处罚决定以及执行与结案等过程。
附：1、委托人身份证复印件
2、被委托代理人身份证复印件
被委托人：签名或签章 年 月 日 | 委托人：签名或签章 年 月 日 |
证据确认印鉴
1、当事人提供的书证的复印件、照片、节录本（体现双核对）
经核对与原件相同 | |
提供人签名 |
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核对人签名 |
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日 期 | 年 月 日 |
2、有关部门保管的书证原件的复制件、影印件或者抄录件（档案馆等保管部门一般备有相应的印章）
经核对与原件相同 | |
原件保管部门 | （单位名称并盖章） |
经办人 | （签名或签章） |
复制日期 | 年 月 日 |
‎
照片粘贴单
被拍摄单位名称：
拍摄场所： 拍摄时间： 年 月 日 时 分
照片内容说明：
（照片粘贴栏） |
当事人签名： 卫生监督员签名： 、
年 月 日 年 月 日
行政处罚案件法律审核意见书
编号：
案 由 |
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当事人 |
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案件主办人 |
| 接收案卷时间 |
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法制机构审核意见：
审核人签字： 年 月 日 | ||||
法制机构负责人意见：
负责人签字： 年 月 日
| ||||
逾期放弃陈述申辩（听证）情况说明
年 月 日 卫生健康委员会卫生监督员对 （当事人） 进行监督检查中发现，（当事人）存在（具体违法行为），针对存在的违法行为拟给予行政处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定， 年 月 日， 卫生健康委员会下达了《行政处罚事先告知书》（文号： 罚告〔 〕 号），并告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据，及其依法享有的权利， 年 月 日，当事人签收。
截止 年 月 日，已超过指定期限，当事人未到指定地点进行陈述申辩（未提出听证要求），逾期视为放弃陈述申辩（听证）权利。
特此说明
卫生监督员签名：
年 月 日
重大复杂案件集体讨论笔录
第 页共 页
案件名称：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
集体讨论原因：
主持人：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
出席人员签名：
年 月 日  
延期（分期）缴纳罚款审批表
案件名称 |
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处罚决定书文号 |
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当事人 |
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地 址 |
| 联系电话 |
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申请事项 | □延期缴纳。延长至 年 月 日一次性缴纳全部罚款 元（大写）。 □分期缴纳。分 期，每期缴纳 元，至 年 月 日前缴纳完毕，共计 元（大写）。 | ||
申请理由 （证明材料附后） |
当事人或其代理人签名： 年 月 日 | ||
处理意见 | 承办人： 年 月 日 | ||
审核意见 | 审核人： 年 月 日 | ||
审批意见 | 行政机关负责人： 年 月 日 | ||
加处罚款情况说明
卫生健康委员会于 年 月 日对 （被处罚人名称） 作出了罚款 元的行政处罚，缴款期限至 年 月 日。该单位逾期 日未缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3% 加处罚款，故对 （被处罚人名称） 加处罚款 元，本金和加处罚款共计 元。
卫生监督员签字： 、
年 月 日
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投诉举报受理处理记录
编号：
投诉举报 人信息 | 姓 名 |
| 电 话 |
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住 址 |
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证件号 |
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被举报 人信息 | 名 称 |
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地 址 |
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接报时间 | 年 月 日 时 分 | |||||
来源 | 来电（ ）、来访（ ）、来信（ ）、交办（ ）、网络（ ）、其他（ ） | |||||
举报 投诉 内容 |
记录人： 年 月 日 | |||||
领导批 办意见 |
签 字： 年 月 日 | |||||
承办科室签收：
签 字： 年 月 日 | 转交其他单位情况：
承办人签字： 年 月 日 | |||||
调查处理情况（可另符页）： | ||||||
回复情况： | 回访情况： | |||||
卫生行政执法案卷封面
×××卫生健康委员会 | ||
卫生行政处罚案卷档案 | ||
处罚决定书文号： 被处罚人： 处罚依据： 处罚内容： 执行结果： 案件承办人： | ||
自 年 月 至 年 月 | 保管期限 |
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本卷共 件 页 | 归 档 号 |
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全宗号 | 目录号 | 案卷号 |
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卷内文件目录
顺序号 | 文号 | 责任者 | 题名 | 日期 | 页号 | 备注 |
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卷 内 备 考 表
本卷情况说明：
立 卷 人：
检 查 人：
立卷日期：
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