为深入贯彻落实平顶山市政府关于开展重大慢性病防治专项行动的安排部署，掌握平顶山市重大慢性病患病情况，按照平顶山市卫生健康委《关于印发平顶山市重大慢性病筛查工作方案（第一版）》（平卫疾控〔2024〕3号）及平顶山市人民政府《关于印发平顶山市家庭医生签约服务优化提升行动工作方案等四个方案的通知》（平政〔2024〕5号）的要求，结合尹集镇试点工作经验及我市实际，特制订本工作方案。

一、目标任务

为深入贯彻2024年平顶山市政府工作报告中关于开展重大慢性病防治专项行动的安排部署，认真落实平顶山市卫生健康工作会议精神，对我市18岁以上人群集中开展重大慢性病大筛查大起底，掌握我市高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤（以下简称“七病”）等重大慢性病患病情况、危险因素分布状况，完善居民健康档案，为开展重大慢性病的“防、筛、诊、治、管”打下坚实的基础。

二、筛查事项

（一）筛查对象。我市18岁以上常住人口。

（二）筛查内容。掌握我市居民“七病”的患病人数、患病率；“七病”及相关疾病治疗和控制现状；慢性病危险因素人群分布状况等。

（三）筛查方法。采用网络平台调查、现场筛查和业务系统比对相结合的方式进行。

1.网络平台调查

使用《平顶山市重大慢性病调查问卷》，组织广大居民通过“健康鹰城官微”微信平台填写问卷，汇总收集有关信息。

2.现场筛查

（1）分步实施。按照“试点先行，全面推进”的原则分步骤开展现场筛查。各乡、镇、街道各选取一个村（社区）作为试点先行开展，逐户逐人进行普查；在试点基础上总结经验，再全面推进筛查工作，实现全域全覆盖。

（2）问卷核对。核对居民通过“健康鹰城官微”填写的《调查问卷》，尚未填写的指导其现场填写，填写不完整的项目进行补充；对于本人不具备填写能力的，指导其监护人进行填写，或者由现场工作人员协助填写。

（3）体格检查。对完成《调查问卷》填写的居民，进行血压、血脂、血糖检测及身高、体重、腰围测量，检查发现的血压异常者（收缩压≥140mmHg,和/或舒张压≥90mmHg)复测血压，血糖异常者（空腹血糖≥6.1mmol/L)抽血查血糖、糖化血红蛋白。检查结果录入信息系统，补充完善健康档案，对重大慢性病患者早干预早治疗，进行随访管理。

3.业务系统比对

通过国家基本公共卫生服务管理平台、慢性病监测平台（心脑血管事件报告系统、肿瘤随访登记系统、死因监测系统）导出“七病”相关病例数据，与网络平台调查和现场筛查数据进行比对，补充完善相关信息。同时，各医疗机构导出住院治疗或者重大慢病门诊治疗的“七病”患者信息进行比对。

三、工作原则

（一）免费服务原则。前述体格检查和医学检查免费向居民提供一次，需再次检查或为进一步明确诊断需要进行其他项目检查的，居民按照“自愿自费”的原则进行相应选择。

（二）知情同意原则。“七病”筛查要充分尊重群众意愿，维护群众合法权益，在知情同意的基础上自愿选择服务。

（三）义务告知原则。承担现场筛查服务的医疗卫生单位及医务人员，应履行主动告知的义务，告知群众“七病”筛查服务的内容和注意事项，宣传普及慢性病防治知识。

（四）信息保密原则。参与“七病”筛查的各级各类医疗卫生单位要尊重被服务者的隐私权及知情权，不得向无关人员透露被服务者的相关信息和检测结果，法律法规另有规定的除外。

四、组织实施

（一）召开启动会议。市卫生健康委召开重大慢性病筛查工作启动会议，安排部署各项工作。

（二）开展人员培训。市疾病预防控制中心会同市医疗健康集团慢病管理中心，为各乡镇卫生院、社区卫生服务中心培训师资；各基层医疗机构以参加市级培训的师资为依托，对本辖区所有参与筛查的工作人员进行培训。所有参加筛查的工作人员均应经过培训合格后方可上岗。

（三）建立工作队伍。以乡（镇、街道）为基本单元，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心成立现场筛查工作队，在村医、社区医生配合下开展现场筛查和体检。为加快工作进度、提高工作效率，市人民医院、市疾控中心、市中医院、平顶山河舞总医院要抽调精干人员组成若干个对口支援力量或者机动工作队，支持各乡（镇、街道）开展工作。市人民医院、市疾控中心负责支援朱兰社区卫生服务中心及枣林、安寨、庙街、八台、武功、铁山等乡镇卫生院，市中医院、平顶山河舞总医院负责支援垭口、寺坡社区卫生服务中心及王店、尚店、杨庄等乡镇卫生院。

（四）加强宣传动员。各乡、镇、街道要根据实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，组织辖区群众积极主动通过网络平台填写《调查问卷》、接受现场筛查和体检。乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织工作人员开展现场调查，医疗机构要与乡（镇、街道）、村（社区）对接好，现场筛查前做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。

（五）做好统计分析。市疾病预防控制中心按要求对每天的筛查数据进行回收、汇总，并上报平顶山市疾控中心及我市卫健委。全市筛查工作结束后，统计分析筛查数据，完成筛查报告的撰写。 

（六）强化质量控制。

1.统一培训工作人员，使其对筛查方案、调查问卷内容充分熟悉，掌握标准统一。

2.调查问卷核对时采取2人一组，1人询问1人记录。每日筛查结束后，随机抽取5%的调查问卷进行电话复核。

3.数据录入时采取双人双机录入，减少数据录入过程中的逻辑错误。

（七）实施随访干预。对筛查出的“七病”患者按照标准化路径进行诊治和随访管理；对可疑患者指导进行规范检查以明确诊断；对其他人员按照风险因素进行分级，针对不同级别危险人群开展有针对性的随访干预工作。

五、进度安排

现场筛查工作应于2024年4月30日之前全部完成，具体分为以下两个阶段：

第一阶段：3月11日—3月20日，按照《平顶山市重大慢性病筛查工作方案（第一版）》要求，完成尹集镇（试点）的现场筛查，总结经验，完善工作方案。

第二阶段：3月21日—4月30日，按照相关文件要求，制定印发我市筛查方案，培训调查人员，启动筛查工作。完成所有乡（镇、街道）的现场筛查；汇总我市数据，上报平顶山市疾控中心，同时进行我市筛查数据的统计分析，撰写筛查报告。

六、职责分工

（一）卫生健康部门职责

市卫生健康委制定我市筛查工作方案并认真组织实施，加强人员培训和督导检查。

（二）业务指导单位职责

1.市疾病预防控制中心是我市重大慢性病筛查的技术指导机构，在平顶山市疾病预防控制中心的技术指导下，组建工作专班，协助我市卫生健康委制定工作方案、组织人员培训、开展技术指导，做好质量控制、考核评价。

2.市医疗健康集团慢病管理中心组建专家团队，加强对参与筛查的基层医疗机构的技术指导，加强人员培训；做好高危人群干预的技术指导和“七病”患者的治疗、转诊工作。

（三）基层医疗卫生机构职责

1.各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要结合国家基本公共卫生服务工作，做好“七病”筛查的宣传、动员，组织开展本辖区村医、社区医培训；依托家庭医生签约服务团队，开展居民问卷调查、体检和数据汇总整理工作，并根据综合随访干预方案开展个体化随访干预。

2.尹集卫生院在总结试点经验基础上，对筛查单位进行技术指导。

七、有关要求

（一）加强组织领导。开展重大慢性病防治是2024年卫生健康工作的重点任务，平顶山市卫生健康委已将其纳入年度目标考核内容。各级医疗机构务必将实施“七病”筛查作为当前一项重要而又紧迫的任务来抓，加强组织领导，明确专人负责，制定工作措施，强化督导检查，确保工作有力有序推进。

（二）强化质控监督。市卫生健康委对各基层医疗机构工作落实情况进行督导，对服务机构和人员加强监管。市疾病预防控制中心和市医疗健康集团慢病管理中心，每周对各责任单位工作进行质量评估，将质控结果定期向市卫生健康委报告，并提出改进措施。

（三）注重宣传引导。市卫生健康委和各级各类医疗卫生单位，充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介，以及采取张贴挂图、发放传单等宣传方式，对筛查和干预工作的意义及内容进行广泛宣传，提高群众知晓率。重点宣传免费筛查内容、服务标准、服务流程、注意事项等，做到家喻户晓、积极主动、自愿参与。