机构名称：

医疗床位数量：     家庭病床数量：

上年度医疗床位数量：        家庭病床数量：

医养结合机构中医疗卫生机构基本情况

医疗机构类型：

□综合医院 □专科医院（含康复医院）□护理院 □中医医院 □基层医疗卫生机构 □其他（请注明）：________

医疗机构注册类型：

□公立机构 □非公立机构

医疗机构等级：

□三级医院 □二级医院 □一级医院 □未定级

纳入医保情况：

□纳入 □未纳入

医养结合机构中养老机构基本情况

养老机构类别：

□养老院（敬老院） □日间照料中心（含养老驿站等）

养老机构经营方式：

□公办公营 □公建民营 □民办民营 □其他（请注明）________

序号

自 查 内 容

自查情况

整改情况

一、落实医养结合机构基本要求

1

医疗机构具有相应资质。

2

医疗机构科室设置、人员配备、设施设备配备、药品配备，根据医疗机构的类型相应地符合各类医疗机构的基本标准。

3

卫生专业技术人员按照规定和需求配备，具有相应执业资格，并在执业范围内执业。

4

建筑设计符合《医疗机构基本标准》《老年人照料设施建筑设计标准》等要求。进行适老化改造，有关设施设备符合适老化要求。

二、落实医养结合机构服务和管理相关制度

5

医疗卫生服务严格执行相关法律法规、规范性文件和强制性标准，落实各项医疗质量安全管理核心制度，制定相适应的人员管理、服务标准和管理规范，确保医疗卫生安全。

6

按照《医院感染管理办法》和医院感染控制行业标准要求，加强医院感染的预防与控制工作。开展中医医疗技术符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求。设专人负责院内感染控制，落实院内感染防控各项措施。

7

药品购置、存放、调剂、应用符合《中华人民共和国药品管理法》等规定。

8

建立完善的医疗仪器设备操作规程、维修保养制度，并严格按照操作规程使用，定期维修保养、自检并做好记录。

9

建立相应的安全管理体系和风险防范制度，对安全隐患进行防范。建立突发事件处理的应急预案，对跌倒、坠床、噎食、误吸、烫伤、食物中毒等事件，有明确的防范制度与措施以及应急处理流程和报告制度。

10

按照国家、行业标准，符合消防部门相关要求，配备消防设施设备，落实日常消防安全管理要求，定期进行安全生产检查，无重大火灾隐患。

三、规范提供医养结合相关服务

11

根据《医养结合机构服务指南（试行）》制定具体服务流程，建立医养联动机制。

12

定期举办老年人健康知识讲座，普及老年人健康科学知识。为老年人提供环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预、情志调节等心理精神支持服务。

13

建立老年人健康档案，每年自行提供或安排其他医疗卫生机构提供至少1次体检服务。

14

参照已发布的临床路径和有关诊疗指南为老年人提供常见病、多发病诊疗服务。

15

参照《老年护理实践指南（试行）》提供护理服务。按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关要求提供康复服务。

16

凭医师处方为老年人提供药物，为老年人出具麻醉药品、精神药品的专用处方和专用帐册的管理符合相关规定。

17

分区科学合理，院内医疗废物存放点与治疗区域隔开。

18

按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》《中医病例书写基本规范》《中医处方格式及书写规范》等要求规范书写、保存、使用病历，病历记录合格率为100%，开具的医嘱、处方合格率不低于95%。

19

符合《医务人员手卫生规范》的要求。

20

对老年人开展噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外等方面的安全风险评估，明确防范措施、应急处理流程和报告制度。有失智老年人的机构做好安全防护措施。

21

符合医养结合服务有关标准、规范要求，服务衔接有序，严格按照医疗卫生机构出入院标准进行转换。

22

老年人健康管理科学、规范，老年人Ⅱ度及以上压疮在院新发生率低于5%。

四、提高医养结合机构管理和服务人员能力

23

定期开展医德医风、人文理念教育，树立以人为本、尊老爱老敬老的服务理念。

24

医务人员遵从《医疗机构从业人员行为规范》，医疗护理员等服务人员遵从国家法律法规和行业标准规范等相关要求。

25

做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等工作。分级分类对专业技术人员及服务人员进行专业技能培训和安全常识培训。

26

定期组织医务人员进行“三基三严”培训，“三基”考核人人达标。

五、强化医养结合机构信息化建设

27

加强信息系统建设，实现医养结合机构内老年人信息互通共享和网络医疗，提升服务质量和效率。

六、做好常态化疫情防控和传染病防控工作

28

严格执行新冠肺炎疫情防控和传染病防控有关部署及工作规范、指南，建立防控预案，明确分工，压实责任。开展对外诊疗服务的机构，完善门急诊预检分诊管理，加强发热门诊管理和感染防控，做好医务人员和入住老年人的防护工作，消除机构内交叉感染风险。

29

严格按照《传染病防治法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》和《养老机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南》等法律法规及相关规定，做好新冠肺炎疫情防控和传染病防控工作。

30

发现机构内有发热或疑似感染新冠病毒的老年人或工作人员，立即报告并按相关要求做好处置工作。发现机构内有其他传染病病人，在规定时限内进行网络直报或向卫生健康行政部门指定的卫生防疫机构报告疫情，并按规定做好疫情处理。

填表人：           联系电话：        填表日期：    年  月    日

序号

内容

数量

一、医养结合机构（以下简称“机构”）情况

1

辖区内机构数量

2

辖区内机构医疗床位数

3

辖区内机构家庭病床数

4

开展自查的机构数量

5

省级进行实地抽查的机构数量

二、检查内容

自查机构中

抽查机构中

存在问题

已整改

存在问题

已整改

1

具备医疗机构执业资质

2

卫生专业技术人员具有相应执业资格，并在执业范围内执业

3

落实各项医疗质量安全管理核心制度

4

药品购置、存放、调剂、应用达标

5

明确专人负责院内感染控制，落实院内感染防控各项措施

6

符合医务人员手卫生规范要求

7

老年人健康管理科学、规范，老年人2期以上压疮在院新发生率低于5%

8

医嘱、处方合格率不低于95%，病历记录合格率为100%

9

符合医养结合服务有关标准、规范要求，服务衔接有序，严格按照医疗卫生机构出入院标准进行转换

10

落实新冠肺炎疫情防控和传染病防控各项要求，建立制度，压实责任

存在问题：

一、基本要求方面

二、制度落实方面

三、开展服务方面

四、机构管理和服务能力方面

五、信息化建设方面

六、常态化疫情防控和传染病疫情防控方面

整改情况：

一、基本要求方面

二、制度落实方面

三、规范开展方面

四、提高管理和服务能力方面

五、强化信息建设方面

六、常态化疫情防控和传染病疫情防控方面